Blizanačka trudnoća

01/31/2019

Višeplodne trudnoće kod ljudi su kroz vekove i različite kulture pobuđivale veliku pažnju i izazivale strah ili opčinjenost. Prvi zapisi o blizancima se nalaze još u grčkoj mitologiji.

Osnivač naučne misli o višeplodnoj trudnoći je ser Francis Galton koji je objavio svoj čuveni koncept „prirode protiv okoline“ 1875. godine. Veoma jasan pregled samog biološkog mehanizma blizanačkog procesa objavili su Benirshke i Kim 1973. godine, a 1988. godine se pojavilo i izdanje o blizancima Mac Gilivray- i saradnika.

Poslednjih decenija usled primene metoda asistirane reprodukcije došlo je do naglog i značajnog porasta broja višeplodnih trudnoća. One privlače posebnu pažnju obstetričara i neonatologa kako u objašnjenju samih procesa tako i u iznalaženju novih metoda u prevazilaženju brojnih komplikacija koje ih prate.

Višeplodne trudnoće danas čine 1,2% od svih trudnoća, a trećina njih je nastala nakon upotrebe lekova za indukciju ovulacije ili primenom tehnika asistirane reprodukcije.

Etiologija i geneza blizanaca

Poznavanje biološkog mehanizma nastanka blizanaca je od neobičnog značaja za praćenje ovih trudnoća. Blizanci nastaju na dva načina i između njih postoji fundamentalna razlika.

Dr Bojan Ćulibrk lekar specijalista ginekologije i akušerstva rođen je u Bačkoj Palanci, a njegov blog „O ginekologiji i porodiljstvu“ je način da svoje znanje i višegodišnje iskustvo prenese široj javnosti u cilju poboljšanja opšteg zdravlja žena.

Dizigotni blitanci

Oplođenjem dve jajne ćelije od strane dva spermatozoida nastaju dvojajni, dizigotni blizanci. Oni čine dve trećine blizanaca. Etiologija DZ blizanaca je jasna, rezultat je multiple ovulacije koja nastaje kao višak gonadotropinske stimulacije.

Dizigotni blizanci ne moraju nastati istovremenom oplodnjom jajnih ćelija. Ako do oplodnje dođe u istom menstrualnom ciklusu u dva različita vremena, moguće je čak i od dva različita oca pojava se naziva superfekondacija. Superfetacija pretpostavlja mogućnost oplodnje dve jajne ćelije iz dva različita ciklisa.

Dizigotni blizanci su uvek dihorionski, diamnionski blizanci. Placente mogu biti odvojene ili spojene ali među njima nema komunikacije krvnih sudova.

Monozigotni blizanci

Oplođenjem jedne jajne ćelije i naknadnom deobom nastaju jednojajni, monozigotni ili identični blizanci. Oni čine jednu trećinu blizanaca. Ono što se zna je da oplođena jajna ćelija u jednom trenutku svog ranog razvoja čini odstupanje i dolazi do podele koja može nastati u bilo kom trenutku od 2. do 15. ili 17. dana nakon oplodnje.

U slučaju da deoba nastane u toku prva 72 sata od fertilizacije, razviće se dva embriona, dva horiona i dva amniona. To je dihorionska, diamnionska monozigotna blizanačka trudnoća. Posteljice mogu biti odvojene ili srasle sa istim osobinama kao kod dizigotnih. Ovaj mehanizam se odigrava kod 25% monozigotnih blizanaca.

Ako se deoba desi nakon trećeg dana a pre osmog dana nastaće dva embriona i dva amniona uz jedan horion. To je monohorionska diamnionska monozigotna blizanačka trudnoća. Glavna karakteristika posteljice kod ovih trudnoća je mogućnost interfetalne vaskularne komunikacije. Dešava se u skoro 75% monozigotnih blizanaca.

Ako se deoba desi između osmog i trinaestog dana od fertilizacije, kada su formirani i horion i amnion deoba će rezultovati sa dva embriona u jednoj amnionskoj kesi. To je monohorionska, monoamnionska monozigotna blizanačka trudnoća. Dešava se kod 1 do 2% monozigotnih blizanačkih trudnoća.

Ako deoba započne još kasnije, posle trinaestog dana od fertilizacije kada je već formiran embrionalni disk doći će do stvaranja sraslih blizanaca.

[wonderplugin_slider id=56]

Svaki tip blizanaca ima svoje specifičnosti sa kliničkim implikacijama na razvoj trudnoće. Perinatalni mortalitet je najmanji u grupi dizigotnih blizanaca a visoka učestalost vaskularnih komunikacija kod monohorionskih placenti dovodi do značajnog porasta mortaliteta i morbiditeta. Tipovi anastomoza koji se mogu naći su arterijsko-arterijska, vensko-venska i arterijsko-venska anastomoza koja ima i najteže kliničke implikacije sa nastankom “twin to twin transfision syndrome” (TTTS).

Sve višeplodne trudnoće imaju višu stopu mortaliteta od jednoplodnih i ona se povećava rastom broja fetusa u materici. Perinatalna smrtnost monozigota je 2,5 puta veća nego kod dizigota a najveća je u grupi monohorionskih, monoamnionskih blizanca te je neophodno ovu grupu prepoznati još u ranoj trudnoći.

Višeplodne trudnoće predstavljaju izazov za perinatologa a kvalitetno urađen ultrazvučni pregled u sva tri trimestra je važan sa posebnim značajem pregleda u prvom trimestru.

1 of 2

Najčešća upotreba UZ je determinisanje horioniciteta, određivanje gestacijske starosti, dijagnoza anomalija i komplikacija, merenje dužine grlića, pregled osobina plodove vode, lokalizacija posteljice kao i određivanje položaja fetusa radi opredeljenja za način porođaja.

Potvrda gestacijske starosti kao i praćenje rasta blizanaca

U toku II i III trimestra u kontroli blizanačke trudnoće veoma je važno pratiti rast ploda i što ranije otkriti nejednak ili diskordinantni rast ili zastoj u rastu jednog ili oba blizanca. Da bi to mogli neobično je važno utvrditi starost trudnoće u I trimestru. Diskordantni rast je češći kod monohorionih blizanaca, a zbog vaskularnih anastomoza u posteljici.

Diskordinanca je ozbiljna komplikacija koja nosi povećan rizik od nepovoljnog ishoda u zavisnosti od izraženosti razlike. Kod monohorionih blizanaca razlika u rastu veća od 15% nosi podjednak rizik kao diskrapanca veća od 30% kod dihorionih blizanaca.

Skrining anomalija kod blizanaca

Skrining anomalija kod blizanaca se odnosi kako na traženje aneuploidija u I trimestru tako i otkrivanje postojanja kongenitalnih anomalija.

Utvrđivanje nuhalne translucencije kod blizanaca osim u okviru aneuploidije može imati značaj i rane detekcije u predikciji TTTS, povećana vrednost može biti rani znak TTTS kod mononhorionskih blizanaca.

Kongenitalne anomalije su 1,2 do 2 puta češće kod blizanaca. Kod dizigotnih blizanaca svaki fetus ima isti rizik kao i plod iz jednoplodne trudnoće, dok je rizik kod monohorionskih blizanaca dva do tri puta veći.

Najčešće strukturne anomalije su srčane mane, defekti neuralne tube kao i anomalije CNS i defekti prednjeg trbušnog zida. Osim anomalija koje su iste kao i kod jednoplodnih trudnoća postoje i tri tipa anomalija koje su jedinstvene za blizance. Njihovo otkrivanje i tretman traže iskusnog perinatologa.

[wonderplugin_slider id=56]

Skrinig prevremenog porođaja

Prevremeni porođaj je najznačajniji uzrok morbiditeta i mortaliteta u blizanačkim trudnoćama. Sonografska kontrola dužine grlića može ukazati na značajno povećan rizik prevremenog porođaja. Porast gestacijske starosti prati skraćenje dužine grlića. Ako je dužina grlića od 20-24 nedelje gestacije veća od 35mm onda je verovatnoća da će trudnoća dostići 34-35 nedelja veoma visoka (88 do 98%).

Poseban značaj za dalji tok trudnoće predstavlja nalaz nekog od specifičnih stanja za blizanačku trudnoću: TTTS, monoamnionska blizanačka trudnoća, spojeni blizanci, TRAP (twin reversed arterial perfusion sequence), intrauterina smrt jednog blizanca u drugom ili trećem trimestru, diskordinantan rast kod monohorionskih blizanaca.